Cet article est un travail qui a été présenté au Symposium National de Médecine Thermale et Climatologique par le Dr A. Alland en Mars 1988. Il est extrait de l’ouvrage « La Cure Thermale à Vals-les-Bains » édité par le Centre de recherches et d’études sur le diabète et les maladies de la nutrition en 1989.

Introduction

Le septicisme et le doute méthodique font partie intégrante des qualités attendues d’un médecin et d’un thérapeute.

L’explosion des techniques modernes et l’évolution de la biochimie ont fait que le médecin a parfois tendance à laisser l’enthousiasme prendre le pas sur la prudence. Il laisse également souvent l’oubli nettoyer par le vide les traditions médicales héritées des anciens, traditions au sens de « Tradere »…transmettre.

Ce qui est valable pour la médecine en général l’est encore plus dans une discipline moderne comme la diabétologie, discipline qui a subi une véritable révolution au cours des 60 dernières années, avec la survenue de l’insulinothérapie, des antidiabétiques oraux, de la diététique et des autocontrôles glycémiques.

Si dans cette branche de la médecine, des progrès majeurs ont été accomplis, dans les cas de diabètes dits insulino-traités, il reste encore des points obscurs dans les cas de dabète dits « non insulino-dépendant ». Cette catégorie représente depuis toujours l’indication majeure du traitement thermal dans le cadre du diabète, et d’ailleurs le Professeur Francis Rathery écrivait en 1963 (Réf. N°1) que « l’indication majeure de VALS était représentée par le diabète des hépatiques ».

Certes, ce « flou médical » donnait une image parlant à l’esprit, mais, en aucune manière, n’avait une traduction physiopathologique (à l’époque, nul ne parlait de Glucagon, de phénomène de l’aube, etc.).

Cette notion de « diabète des hépatiques » reste néanmoins extrêmement parlante à l’esprit, et à cette indication classique, sont venues se greffer de nouvelles indications de cure à VALS au fur et à mesure que les mécanismes physiopathologiques du diabète étaient mieux cernés. Il nous a cependant paru nécessaire de refaire une étude critique de l’efficacité des « tisanes de granit » de VALS-LES-BAINS, dans la pathologie diabétique.

La diabétologie a subi une véritable révolution depuis plus d’un demi siècle, surtout grâce à l’insulinothérapie, aux antidiabétiques oraux, à la diététique et aujourd’hui avec les auto-contrôles glycémiques. Mais le rôle positif de la cure de boisson n’est pas suffisamment connu des médecins.

I. « Les tisanes de granit »

Les eaux de Vals sont essentiellement des eaux bicarbonatées sodiques, dont la gamme de minéralisation va de 1 à 9g/l. Ce sont des eaux froides, non radio-actives, floculant en l’espace d’une heure et perdant ainsi toute propriété. Le détail de leur composition a été réactualisé dans une thèse que leur a consacrée Madame Alexandre Duffaud en 1983 (Réf. n°2).

On les sépare grossièrement en eaux faiblement minéralisées de 1 à 3 g/l, moyennement minéralisées de 3 à 5 g/l, et fortement minéralisées (supérieures à 5 g/l).

Il existe également des sources ferro-arsenicales et bicarbonatées calciques.

La cure de boisson dure 3 semaines, avec des ingestions d’eaux en 4 prises quotidiennes, ne dépassant pas 400 g/j.

Le thérapeute utilise chaque source en fonction des données cliniques et biologiques, utilisant en quelque sorte la palette des eaux disponibles, pour influencer le but thérapeutique à obtenir.

Le résultat positif de la cure de boisson à Vals-les-Bains, dans le cas du diabète, est bien connu mais son mécanisme physio-pathologique reste encore bien mystérieux.

Il nous a cependant paru utile d’essayer de faire le point sur les différentes possibilités d’action de cette cure de boisson, dans la mesure où cette dernière peut être efficace, d’une part au niveau pancréatique, en stimulant éventuellement une sécrétion d’insuline défaillante, d’autre part au niveau sanguin circulant, en rendant plus efficace une insuline peut être inactivée au niveau sérique, et enfin au niveau périphérique, en potentialisant l’action de l’insuline sur les phénomènes de récepteur membranaires et post-récepteurs.

Ce sont donc ces 3 étapes que nous allons détailler en faisant le point sur les différents travaux qui ont été consacrés à leur efficacité.

II. Les possibilités d’action de la cure de boisson

A. Effet d’une dose de charge sur la tolérance glucidique

En 1973, nous avions effectué un travail visant à tester les modifications éventuelles de l’hyperglycémie provoquée pratiquée per os, chez des sujets obèses, habitant dans la région de Vals (Réf. n°3)

Ce choix était motivé par le fait que nous ne voulions pas couper les patients étudiés, de leur milieu social, alimentaire, professionnel, évitant en quelque sorte l’objection de dire que l’amélioration, si elle était obtenue, était dûe au « changement d’air ».

Nous avions donc particulièrement étudié des sujets obèses, chez qui nous avions fait pratiquer une première hyperglycémie provoquée, en diluant le glucose dans l’eau du robinet.

Lorsque cette hyperglycémie provoquée se révélait être pathologique, dans la semaine qui suivait, sans prescription particulière de régime ou de thérapeutique quelconque, nous faisions pratiquer une nouvelle hyperglycémie provoquée, mais au lieu de diluer le glucose dans l’eau du robinet, nous le diluons dans de l’eau Constantine, qui est une source bicarbonatée sodique, voisinant 9g de minéralisation, et sur la base de 2 cc par kg de poids.

La quantité d’eau Constantine ingérée ne dépassait donc pas 200g en moyenne et par conséquent la quantité de bicarbonate de soude restait infime, puisque ne dépassant pas 2g pour l’hyperglycémie provoquée.

Les différentes explorations avaient révélé une amélioration « constante » de toutes les hyperglycémies provoquées pratiquées, avec en particulier, une diminution de la flèche d’hyperglycémie et une accélération du retour à la normale.

Devant ce phénomène constant, nous avions fait doser l’insulinémie et nous avions observé une majoration de la courbe d’insulinémie. Cette majoration paraissant relativement précoce, nous avions étudié particulièrement 5 sujets chez qui nous avions fait des dosages répétés entre la deuxième et la trentième minute de l’épreuve (Tableau n°1).

Nous nous sommes ainsi rendu compte que la secrétion d’insuline était très rapidement améliorée, et ce dès les temps les plus précoces de l’épreuve, ce qui laissait augurer la possibilité d’un axe « court » d’induction de la secrétion d’insuline, peut être gastro ou duodéno pancréatique, voire également indépendant du glucose.

L’étude parallèle de différentes hormones à orientation entéro-pancréatique, s’était révélée à l’époque négative et  l’hypothèse d’un axe insulino-secréteur à base d’entéroglucagon n’avait pu être confirmée. (Réf. n°4).

Ce fait expérimental n’était également pas spécifique des sujets diabétiques, dans la mesure où le même type d’amélioration de l’hyperglycémie provoquée et de majoration de la sécrétion d’insuline était observé chez les sujets non diabétiques. Ceci laissait donc entendre que l’effet obtenu sans le cas de sujets diabétiques n’était que l’utilisation judicieuse d’un phénomène obtenu chez les sujets non diabétiques. Cela laissait également sous entendre un élément important, à savoir que dans l’hyperglycémie provoquée, on fait le plus souvent attention à la quantité de glucose ingéré, en ignorant le plus souvent le rôle potentiel du solvant, à savoir l’eau. Or, nous venons de montrer que ce solvant par ces qualités spécifiques, peut jouer un rôle non négligeable dans l’assimilation glucosée et donc dans la courbe de la glycémie et de l’insulinémie.

Un premier élément restait donc à retenir, à savoir qu’une dose de charge d’eau Constantine suffit à doubler une sécrétion d’insuline, de façon très précoce, aussi bien chez un sujet non diabétique que chez un sujet obèse présentant une hyperglycémie provoquée pathologique. Le même phénomène était-il observé dans le cas d’une cure complète ?

Tableau n°1 – Dans l’hyperglycémie provoquée, on fait attention à la quantité de glucose ingérée, en ignorant le plus souvent le rôle potentiel du solvant.

B. Effet de la cure thermale de Vals sur les taux d’insulinémie

Nous avons étudié particulièrement 150 sujets diabétiques non insulino-dépendants, hospitalisés dans notre service du C.H.S Paul Ribeyre de Vals-les-Bains (Réf. n°5-6).

Chez ces patients étaient pratiqués un cycle glycémique et insulinémique, au 1er et au 21ème jour de la cure, cycles basés sur 4 prélèvements effectués à 8h, 11h, 16h et 18h. La moyenne des 4 prélèvements était donc calculée et nous avons voulu étudier l’évolution de la sécrétion d’insuline de ces patients soumis à une cure de boisson complète, à savoir 4 prises d’eau par jour, ne dépassant pas 400g. par 24h.

Chez ces patients ont été pratiqués d’une part un dosage de l’insuline immuno-réactive classique (IIR) et d’autres part un dosage de l’insuline libre (IL).

A titre de référence, une population témoin non diabétique avait été étudiée, et les taux d’insuline immuno-réactive et d’insuline libre étaient sensiblement identiques et voisins de 9 mU/I (Tableau n°2).

Tableau n°2
Le sujets étudiés, étant le plus souvent des diabétiques obèses, il n’est donc pas étonnant de noter qu’ils présentent tous une insulinémie nettement supérieure au taux physiologique des non diabétiques, l’hyperinsulinisme étant de règle dans ces cas.

L’étude globale de la population a révélé qu’il existait une légère discordance entre les taux circulants d’insuline immuno-réactive et d’insuline libre, dans la mesure où le taux d’insuline libre était soit égal soit inférieur au taux d’insuline immuno-réactive, la différence pouvant aller de 0 à 50%.

Cependant, entre le premier et le 21ème jour de cure, un élément constant dominait à savoir, qu’il existait en fin de séjour, une diminution globale aussi bien des taux d’insuline immuno-réactive que d’insuline libre (Tableau n°3).

Tableau n°3 – Influence du Traitement Thermal sur les taux circulants d’insuline immuno-réactive (IIR) et d’insuline libre (IL) à J1 et J21. (Population Générale N=145)
Cette diminution des taux circulants d’insuline ne pouvait donc qu’être le reflet d’une plus grande efficacité de l’insuline endogène, soit du fait d’une meilleure alimentation, soit du fait d’un régime restrictif plus adapté, soit du fait de l’activité physique, soit du fait de la diminution des stress affectifs, soit en fait peut être par suite du traitement thermal.

Compte tenu de la discordance qui pouvait  exister entre les taux d’insuline immuno-réactive et d’insuline libre, nous avions étudié 3 lots de population, à savoir les patients pour  lesquels l’insuline libre était voisine de l’nsuline immuno-réactive (IL supérieure ou égale à 95% de IIR), un 2ème lot était représenté par les patients pour lesquels l’insuline libre était comprise entre 65 et 95% de l’insuline immuno-réactive et enfin le dernier lot était représenté par les patients pour lesquels l’insuline libre était inférieure à 65% de l’insuline immuno-réactive (Tableau n°4).

Dans les deux premiers lots, la diminution des taux circulants d’insuline immuno-réactive et d’insuline libre était constante, entre le premier et le 21ème jour, avec malgré tout comme corollaire, une diminution des taux d’hémoglobine glycosylée, confirmant bien entendu l’amélioration glycémique escomptée.

Tableau n°4 – Etude des trois sous populations en fonction du rapport IL / IIR
Dans les deux premiers lots, la diminution des taux circulants d’insuline immuno-réactive et d’insuline libre était constante, entre le premier et le 21ème jour, avec malgré tout comme corollaire, une diminution des taux d’hémoglobine glycosylée, confirmant bien entendu l’amélioration glycémique escomptée.

Dans le 3ème lot de malades, pour lesquels les taux d’insuline libre étaient nettement inférieurs au taux circulant d’insuline immuno-réactive, nous avions pensé que l’amélioration glycémique était peut être secondaire à un démasquage de l’insuline libre sous l’effet du traitement thermal. Nous espérions donc que le taux d’insuline libre pourrait être majoré sous l’action du traitement thermal, ce qui n’a pas été le cas. On ne peut donc escompter une majoration de l’insuline libre sous l’action du traitement thermal. Par contre, ce qui est certain c’est que dans le groupe où le taux d’insuline libre est nettement inférieur à celui de l’insuline immuno-réactive, nous n’avons pas de modifications, entre le premier et le 21ème jour, des différentes insulinémies.

Cette absence de diminution des taux d’insulinémie, comme on le rencontre chez les sujets présentant un hyperinsulinisme, semble donc plaider en faveur d’une meilleure efficacité de l’insuline endogène, puisque cette dernière n’est pas modifiée et que, malgré tout, l’équilibre glycémique est amélioré.

Ce phénomène qui a été noté dans le groupe où l’insuline libre est inférieure à 65% de l’insuline immuno-réactive, a été également observé dans un sous-groupe de la 2ème catégorie de patients, pour lesquels l’insuline libre est comprise entre 65 et 95% de l’insuline immuno-réactive. En effet, dans le sous-groupe où les taux d’insuline sont presque physiologiques, nous n’avons, également pas noté de modifications de l’insuline immuno-réactive et de l’insuline libre, entre le premier et le 21ème jour, alors que l’équilibre glycémique était amélioré. Ceci plaidait donc en faveur d’une plus grande efficacité périphérique de l’insulinothérapie et il convenait de s’intéresser à l’effet distal, au niveau des récepteurs membranaires et au niveau du phénomène post-récepteur. (Tableau n°5)

Tableau n°5 – Etude comportementale, au sein du sous-groupe dont le taux d’insuline libre est compris entre 65 et 95% de celui de l’insuline immuno-réactive.

C. Effet périphérique de la cure de boisson

Nous avons pour ce faire, étudié un certain nombre de patients avec des cures de boisson d’importance croissante, apportant moins d’un gramme de bicarbonate de soude par 24 heures, entre 1 et 2g. de bicarbonate par 24h, et entre 2 et 3g (Tableau n°6).

Nous avons étudié particulièrement les taux circulants d’acide pyruvique et d’acide lactique et nous avons ainsi constaté qu’une cure de boisson complète se traduit au 21ème jour par une diminution franche des taux d’acide pyruvique et lactique, confirmant donc ainsi la meilleure utilisation périphérique du glucose ingéré.

La diminution de la pyruvicémie et de la lactacidémie est également proportionnelle à la dose ingérée quotidiennement. Il convenait, néanmoins, de faire la part exacte de cette amélioration en étudiant également deux populations témoins.

Pour cela (Réf. N°7) nous avons étudié 3 lots de patients. Le premier lot recevait la cure de boisson complète. Le deuxième lot ne recevait aucune cure de boisson (il s’agissait d’une population témoin) et enfin un troisième groupe servait également de témoin en recevant  une cure de boisson « synthétique ». En effet, cette dernière sous-population avait reçu 100g d’eau distillée 4 fois par jour, avec dilution d’un gramme de bicarbonate de soude à chaque prise, de manière à respecter les normes d’apport bicarbonaté que représente une cure de boisson prise au griffon.

Tableau n°6 – Evolution de la moyenne des différences de PYRUVICEMIE et de LACTACIDEMIE en début et en fin de cure, en fonction du TAUX DE BICARBONATE ingéré.
Les résultats (Tableau n°7) montrent que nous observons une diminution de la lactacidémie et de la pyruvicémie chez les sujets recevant une cure de boisson complète mais que, par contre, il n’y a pas de modification réelle et significative de la pyruvicémie et de la lactacidémie dans les deux populations témoins.

Il faut noter, dans la même optique, qu’il n’y a pas de différences entre les sujets insulino et non insulinodépendants, ce qui plaide en faveur du fait que l’insuline endogène est tout autant potentialisée dans son action périphérique que l’insuline exogène.

Cette étude, particulièrement importante, montre bien que l’action principale d’une cure de boisson se passe au niveau  périphérique, grâce à une potentialisation de l’insuline circulante (endogène ou exogène), peut être par suite d’une plus grande sensibilité des récepteurs membranaires à l’action de cette insuline, ou peut être également par une augmentation des phénomènes post-récepteurs. Ceci expliquerait en quelque sorte la diminution des insulinémies que nous avions expliquées précédemment.

Conclusion

L’étude méthodique de l’efficacité des « tisanes de granit » de Vals-les-Bains sur le métabolisme glucosé révèle que :

  • Une dose de charge entraine une amélioration de l’hyperglycémie provoquée par voie orale, en favorisant la décharge d’insulinémie précoce.
  • Au cours d’une cure complète de trois semaines, l’amélioration est secondaire à une diminution des phénomènes de résistance à l’insuline avec comme traduction biologique, une baisse des taux d’insuline immuno-réactive et d’insuline libre, tout au moins lorsqu’il y a hyperinsulinisme.

Dans les cas où l’insulinémie est « physiologique » il n’y a pas de modifications des taux entre le premier et le 21ème jour de cure, alors que l’on note une tendance à la normalisation de l’équilibre glycémique par rapport à une population témoin.

Ceci sous-entend par conséquent une meilleure efficacité périphérique de l’insuline sécrétée ou injectée et, effectivement, m’étude de la pyruvicémie et de la lactacidémie de la cure de boisson est particulièrement efficace, peut être par suite d’une stimulation des  phénomènes post-récepteurs membranaires.

La cure de boisson améliore l’activité périphérique de l’insuline endogène ou injectée.

Travail présenté au Symposium National de Médecine Thermale et Climatologique. Mars 1988. Dr A. Alland

Références

1. – F. Rathery – P. Froment- M. Derot
« Les indications et les effets de la cure thermale dans le diabète sucré ».
XVe Congrès International d’Hydrologie, de Climatologie et de Géologie Médicales
In Imprimerie Privredni Pregled Beograd 1936.

2. – Alexandre (Duffaud Catherine Mme)
« La cure de boisson à Vals-les-Bains (Ardèche) ».
Thèse. Lyon 1983

3. – A. Alland – Ph. Vague – N.Aprile
« Action de la cure thermale de VALS, chez les sujets présentant un diabète chimique ».
Société d’Hydrologie. 20 Novembre 1972.
Presse Thermale et Climatique n°2. 1973. (65-68).

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